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服薬指導の基礎(2,1,3)
昭和60年5月11日,
東京都薬剤師会の医薬講座で話したものに加筆訂正した。
1. はじめに
都薬から、服薬指導について話しなさい、という命令がありました。専門として勉強しているわけでもないので、どんな話をするかについて何人かの仲間から服薬指導を話題にして話をききました。すると、面白いことに、服薬指導を私の考えていたことと、かなり違った意味に解釈している薬剤師のいることが分かりました。
服薬指導とは薬袋に指示を書けば良いだけ、とはもはや誰も思っていないのです。しかし、書類(Written Instruction)を渡せば良い、と思っている人もありました。忙しくてとてもそんなことをやっている暇はない、服用の難しい薬だけでよかろう、といった印象の人もありました。一般に、調剤した薬に、服薬指導をつけ加える、という考え方でした。薬剤師は処方せんを正確に調剤するだけではなくて、その服み方、使い方をも患者に説明しなければならない、というのです。
私はこの点が問題だと思いました。処方せんによる調剤の目的は、「薬を調製する」ことではなく、「患者を治す」ことだと思います。患者を治すために薬物治療をするのでしょう。いくら正確に調剤しても、アレルギ-や副作用が出て患者が服めない場合もあるでしょう。服み方が複雑すぎて、指示通りに使えないこともあるでしょう。ですから、作ったもの(調剤薬)の服み方を教え、導くことだけでなく、その患者の服めるような作り方をすることも大切です。従って、
×調剤薬 → 指導
ではなくて、
○調剤薬 ⇔ 対話 → 指導
つまり、患者と話をすることによって、より良い調剤薬とし、それについてを指導して行くことになります。この考え方の違いは大変に基本的なこと、取組んで来たことをこの見方からお話ししようと思います。
(1) 患者はどのように薬を服んでいるか
Complianceということが問題となって、もう20年たちます。Complianceとは、患者が医療プロフェッションの指示に従っている様をいいます。1960年代に米国で行われたいくつかの調査では、少なくとも30%はNon complianceであるうえ、1/3の調査では50%以上も指示に従わないという結果がでています。折角作った薬が正しくのまれていないのが30〜50%もあることです。これは一大事とその後各所で調査が進められました。わが国でも数々の調査がなされたことはご承知の通りです。コンプライアンスといえば調査をする事と勘違いしている人もある位です。
医師は、(外来の患者)に対して、
生活
食事
服薬 指示
特別の事項(リハビリなど)
をします。治療が効果を表すのは、こうした指示に患者が服従しなければならぬのはいうまでもありません。病気を治すためには、患者はこうした指示を守らねばなりません。しかし守らない患者が多いことがわかったのです。薬剤師が「薬」だけを問題にできなくなりました。
Complianceが悪い、と判った時に医療従事者のとった第一の態度は「厳しくする」ことでした。「十分に睡眠時間をとりなさい。薬をきちんとのみなさい。のまないと治りませんよ。」といった強圧的、権威主義的な強制を加えることでした。この方法は医療従事者と患者の信頼感を損なうに有力でしたが、Complianceはさほど改善されなかったようです。むしろ患者側に隠しごとが多くなりました。
(2) 患者の意欲、役割
医師や薬剤師が、白衣を着て患者を見下すような態度をとっていたのでは進歩がない、という反省から、別の方法を採り入れよう、とする動きが始まりました。それは、病気を治すのは患者自身なのだ、患者を考え直そう。患者に、病気を治す最善の努力を払うよう医療担当者の側が教育しよう。こういう患者と協力して、その患者の病気を治そう、という考え方です。つまり、何故薬をのむことが重要なのかを説明して、納得づくでのんでもらうというわけです。
例えば、初期の高血圧や糖尿病の患者で、とりたてて自覚症状のない人々の場合を考えてみましょう。この人達は、社会の第1線で働いているでしょうから、
1. 体重の調節
2. 継続的な服薬
を指示されても、仲々それを守らない方が普通でしょう。しかし、この軽症のうちに、継続的な治療を続けないと、みるみる悪くなります。そして心臓病、脳卒中などの発作を惹き起すのは目に見えたことです。こうして、悪くしてしまってから治療するより、軽い状態でいることの方が、どれだけ患者(むしろ不健康な状態の人々)にとって良いことかわかりません。
ところが、患者本人にほとんど自覚症状の無い場合には、強制や権威主義的なやり方は通用しないでしょう。
何故、指示を守ることが大切かを患者が理解し、納得し、そして積極的に治療を受けよう、という意欲をわかせることが、唯一の方法である、と考えられて来ました。こうして、
入院患者には退院の前に看護婦から、
外来患者には医師もしくは薬剤師から、
在宅時の指示を守るに十分な教育を行って、患者に病気を治す意欲をもってもらう、というわけです。そして、ただ、話し教えるのでなく、医療側も患者心理、方法を研究することにしたのです。
1. TeamMedicine(Team Teaching)Noncomplianceの減少をめざして、
2. Patient Education説明、納得、理解、行動
3. Communication Skill→対話の時間の節約、意図疎通の完全さ、正確さ
(3) 開局薬剤師の役割
患者教育、指導に加えて、薬剤師の場合には、その患者にとって服薬し易い方法を医師と連絡、相談するなどという役目も生れて来ます。例えば剤数整理の助力をする、一日の服薬の回数を少なくすることなどです。
こうして、開局薬局の薬剤師の役割が生まれました。ただ薬を調製するだけではなく、その患者のコンプライアンスの状態を観察し、指導し、また医師と積極的な連絡をはかることです。特に、外来患者の治療では、薬剤師は患者の家族に最も近い位置にいる、連絡し易い、また薬剤師は治療を受けた患者の接触する医療従事者の最後の人物である、など重要な立場を持っていることを自覚したいものです。
病院・診療所→薬局⇔家庭
そして、ただ機械的に仕事をするのではなく、患者の日常生活と医療の指示、指導が食い違わないようにすること、さらに、
1. 患者に服薬し易い服用方法を考える。(剤数整理、服薬回数)
2. 患者に取組み易い方法(食事の点数計算など)を教える。
ことなどが大切になるでしょう。
こうした指導は、いうまでもないことですが、薬剤師が勝手にやって良いことではありません。チ-ムメディシンは医師が中心的存在ですから、薬剤師は医師の治療意図を十分に理解して、その趣旨に沿って行うことになるのです。
(4) 医師の立場からの提案
医師の側からも、薬剤師は医療の本質的な役割を果たしているかを問われています。日野原重明医師は次のように云っています。患者は、
1) 医師と薬剤師の服用の指示を誤って聞く。
2) 指示を守らない。
3) 薬の副作用を病気の症状と混同している。
4) 副作用に気付かない。
5) 処方された薬以外の薬を服用して問題がおきている。
などは決して珍しい例ではないと指摘しています。
さらに、医師自身に薬物治療に厳しさに欠ける点のあることを、自ら指摘して“自分の出した処方を、だれが監査(audit)するのか"と問題を提起しています。そして、
1) 患者に薬のみを与えて、情報を与えないのは無責任な医療だ、と言われても仕方がない。
2) 患者情報を得ようとしない、そのように患者を教育しない。
3) 与えた量のみを記録し、患者の飲んだ量を確認せずに次に進むのはサイエンスとはいえない。
4) 患者の“生活像patient profile"の考慮なしに治療は行えない。
5) 薬と薬の相互作用。
6) 薬の作用の個人差の例を挙げ、慎重に対処しよう、と提言し、さらに“臨床医が処方する際に良いコンサルタントが必要になって来ているということだ。"として、Clinical Pharmacistがそれにあたり、その養成の必要を説いてます。
わが国では、未だに、権威主義的な態度こそがComplianceを良くする方法と考えている医師もあり、薬剤師がこうした活動をすることを喜ばない医師も少なくありません。しかし、これはわが国だけでなく、どこの国の薬剤師もが出合う問題だと、云われています。薬剤師の助力が、どれ程Complianceの改善に有力かを知った医師は、こだわりを捨てるのも共通の現象といえるようです。
チ-ムメディシンの主体は医師であり、薬剤師がその有力なメンバ-になり得ることを、日常の活動の中で示すことを、どこの国の薬剤師も心掛けていますし、それが最も大切な事であるといわれています。
3. 服薬指導への取組み方
(1) 患者情報
§ 刹那的調剤は患者の信頼を得られない。
調剤の度に「アレルギ-はありませんね」と患者に尋ねることは、「この間、話したじゃないか」「毎回うるさいね」といった反応を引きおこし、薬剤師と患者の信頼関係に良い影響を与えませんし、効果も少ないようです。
「○○さん、この前、5日の時には口が渇くということでしたが、まだ続いていますか？」という問いかけは、この薬剤師さんは私の事を覚えていてくれた、と感じ、患者に薬剤師と話しをする意欲を生みだします。そのためには、薬剤師側でその患者と対話した内容を記録しておいて、何時でも探り出して使えるように準備しなければなりません。
服薬指導は、その処方(調剤)ののみ方の指導だけではありません。患者が治るような指導ですから、服薬の指導をするために、薬剤師側で用意する最初で最も大切なものはその患者の「患者情報」です。
(2) 何時服薬指導するか
次に服薬指導とは何時行われるものでしょうか、調剤薬を交付する時でしょうか。全く違うと思います。つまり前回の服薬状況について、きちっと把握して、それから次の仕事が始まるのが当たりまえでしょう。処方せん受付で「前の薬はのみ難くありませんでしたか、黄色い錠剤は残ったでしょう。」といった会話が欲しいものです。
さて、こうしたことから服薬指導が始まるわけで、薬剤師が、薬の「飲み方、使い方」を知っている、ということは、それはむしろ当たりまえであって、それだけではだめである、ということになって来ています。
もちろん、中には薬の内容、患者によって、説明できないものもあり、機械的に物事を進めて良いものではありません。以心伝心ということもありましょう。しかし、服薬指導は、今までの考え方の調剤をして、調剤薬を交付する時に、多少念を入れて薬についての説明をしよう、といった態度ではない。全く違った「慎重な調剤」の一部なのだと私は理解しています。
(3) 書かれた指示
慢性病患者の中には、自分の病気や服用している薬について、驚く程くわしく知っている人も少なくありません。しかし、こうした人達の知識も、かなり片寄ったもので、ひとりよがりのことが多いし、一般に云えば患者の知識は決して高くないものです。
従って、患者に対して説明する際には、どうしても時間がかかります。その為に、あらかじめ指導書類を作っておいて、それを渡すことが良い、ということになります。
たしかに、注意や指示を書類にしておくことは、
1. すべての患者に同一のことを伝えられる。
2. 指導の標準化がはかれる。(医師との食い違いや、云い忘れの防止)
3. 家族にも読ませられる、また家族に薬を渡す場合に有効。
4. 時間が経って薄れた記憶を、読み返すことによって再び思い出す。
といった利点のある反面、
1. 分り易い言葉で書かないと理解してもらえない。
2. 重要だと思わずに読まない、捨ててしまう。(特に慢性病の場合に毎回渡すことは無駄)といった欠点がある。
さらに重要なことは、書類を渡すだけではComplianceは殆ど改善されないようです。次回に確かめても、殆どの患者が読んでいません。
米国の調査ですが、
1. 薬局で指導する以前に約30%の患者が必要なことを知っていた。
2. 薬剤師が指導した結果、それが77%となった。
3. さらに書類を渡したら、89%となった。
ということです。つまり、書類はただ患者に渡すだけでは無駄ですが、適当な対話に加えると有効である、ということです。
書類を渡すことは、限られた範囲で有効であること、を認識しましょう。患者を治すためには、その患者の持つ問題点をきき出すことが大切です。その態度がなければ、服薬指導とはいえないでしょう。
―――以下項目のみ―――
3. 調剤とその概念
1) 慎重な調剤とは
「個」を志向した調剤→今まで「種」
製造承認→Clinical Pharmacologyと同じレベル
Patient Oriented Pharmacy
患者情報の収集←「個」を対象とする
患者情報の検索、参照
これを基礎として調製する。どのように服用させるか。
説明→理解→行動(服薬)
服薬の状況をMonitoringする。
2) 拡大された調剤の概念
△ 社会的役割
製剤の袋詰め
△法的責任 薬剤師の意欲、医師の立場
Professional Responsibility 説明義務
調剤を行う場所、電話問合せ、Monitoring
在宅面接(宅配)
(血と汗と涙⇔職業法制)
4. 意思の伝達 Communication
わが国の特異性(伝えることを重要と考えない)
1) 伝達とは
1. 目的をもって伝え合う
2. 方法手段 Verbal→言語 Layman
Language
Communication Non-verbal態度、表情
Oral Written form
Written prescription
2) 伝達の基本
環境(心理的) 開いた、閉じた
指導者 服装、態度、動作、耳、口、 眼
習熟方法 時間の関数 一人一人の患者に応じた方策
分類 公開情報
特権情報(非公開)
機会 短く、繰返し
確認 誤りの訂正(伝達中)いい違い、きき違い、記録違い
語意 整理、専門家の悪癖
正常と異常 Problem patient
Mental in capacity
無能
患者面接の目的
1. 患者の過去、現在の薬物治療に関する情報の収集
2. 患者との人間的関係を打ち立てる
3. 患者の治療を理解し協力するよう教育し支持し、指導する。
4. 患者の薬物治療を正しく導くこと(狭義の服薬指導)
3) 患者面接の方法(Medication Profile作成のための)
△ 質問の方法
1. 質問の発展のさせ方
Yes/Noを避ける。Closed-Ended
Open-ended questionとは のんでいますね(強制された服従)→はい/いいえでないもの
目まいがしたんですって、 どんな時に！どんな風に！それから！
2. 同調、うながし
なる程！もっと聞かせて下さい！
3. 繰返し
熱が出たんですか？どの位！
4. 絞り込み
発散させない
1つのことをはっきりさせる
5. きき上手
たたみかけない
適当なインタ-バル
6. 沈黙の回避
患者への関心を保てる間
患者が信頼を保てる間 の沈黙は重要
7. ひらき直り
薬をのまなくても治ると思っているんでしょう
8. 勝手な解釈
私は癌なんでしょう！ だから・・
その薬は危険なんでしょう・・だから
9. 同情
僕も薬を続けてのんでいますが、ちゃんとのむのはたいへんですよね。
10.恐怖心と安心
治らないんでしょうね、副作用が出るんでしょうね。
みえすいたとってつけた偽りとうそ、
4) 患者面接の背景
1. 患者の心理 患者が口開くまで
対医師
イ) 生活に干渉された不満
ロ) 指示を受ける不満 passive attitude
ハ) その他大勢として扱われた不満
ニ) 診断や治療が最適でないとの不安
ホ) 医師が職業的な嘘をついてないかの不安
ヘ) 自分の病気を大切にしてくれない不満
対薬剤師
イ) 薬についての恐れ
ロ) 本当に薬が効くかどうか
ハ) 外にのんでいる薬について話をするかどうか
ニ) 医師の指示のうち、自分の好みに合ったものだけ覚えよう。他は捨てよう。
それで良いかをきいてみたい。
ホ) この薬剤師はちゃんと薬を作れるのだろうか。
2. 患者に理解され、信頼される状態
どうして薬剤師を信頼するか
白衣か
建物か 人間性
雰囲気か
評判か
繰返し⇔広告の手法
時間の制約→理解される状態を作り出す。
↓
Patient Profileを使うより方法はない。
薬剤師に 覚えられている。
一生懸命にやってもらえる。
きいてもらえる。
3. Nonverbal Communication
動作、態度、表情
声色、声の高低、いいよどみ、ためいき、低い声、言いまわし、別のことを言いたい、表情、目の動き、視線、目をそらす、きょろきょろ、姿勢、うなだれ、手足の動き、いらいら。
5) 患者面接の順序
直ちに本題→反発
1.身分の表示 患者が薬剤師を評価する。
治そう、やめるの判断をする。
2.挨拶 目的の説明をする。安心、納得
3.身近な問題
4. 現在の病気の調剤薬とOTC
5. 以前の病気の調剤薬とOTC
6. アレルギ-副作用の経験
7. その他(検査、患者の薬物治療に対する態度)
8. 確認(要約)
9. 挨拶(他の質問の有無)
6) 内容
1. 患者の受けている薬物治療とその理由
2. その服用の方法、回数
3. 服用の実態 忘れ、増量
4. 薬の服用での問題点 副作用、アレルギ-、のみ込めない
5. アレルギ-があったらその情報
6. 他の指示の理解→高血圧食事 Nacl
初めての薬の場合(Written Instructionとの組合せ)
1. 患者の理解の確認
2. 服用のスケジュ-ルの説明
3. 服用のル-ト、方法の説明
4. 将来への注意 起きるだろうこと
起きたらどうするか？
5. 貯蔵
6. 患者の質問
5. 患者情報 入れ物、コンピュ-タ-ファイル
われわれの患者情報
入院でないので不完全ではある。→医師の協力が必要
表5 処方せんに含まれる患者情報
1) 患者氏名
2) 年令(生年月日)
3) 性別
4) 保険情報
5) 患者住所(麻薬処方の場合)
6) 処方医師
7) 医師機関
表6 地域薬局で収集可能な患者情報
1) 患者住所・電話番号・勤務先
2) 特異薬効・体質
3) 既往症
4) 家族病歴
5) 職業
6) 食物し好
7) 生活習慣
8) メモ
薬歴(Drug history)
患者の協力
健康の記録
患者情報管理
1.すぐ入力(記録) ;忘れる、不確かとなる。
2.パタ-ン作成とメモ ;患者を忘れる。
3.容易な検索 ;
4.情報の確認 ;くずは捨てる。
1) 服薬指導のあと始末
1.医師への接触 医師の反発と協力→限界をはっきりさせること。
調剤薬の問題点
イ. 副作用→変更
ロ. 服用スケジュ-ル 3回→2回食後服用
ハ. 剤数整理
2.薬剤師の評価
調剤薬の作り方
患者面接の方法の反省
手こずる患者
・ 欲求不満、いかり、医療への絶望
・ その理由は、
・ 患者の置かれている状態への理解
恐れ、心配、(未知)、新しい状況
・ 患者を理解すると同時に自分の感情コントロ-ル
・ 心理的に
克己心の強い人が病気を克服しようとしたら、医師の服薬指示に頼るという状態を認めたがらない。(自ら助くるものを助く)
死に対する恐怖(これは薬剤師の弱み)
薬剤師の傾向
1. 手こずる患者を見きわめない。分類しない。
2. 引きずられる(Professional Skill)。まきこまれる。
3. 患者応接を二義的業務と思っている。逃げがある。
4. Professional responsibilityの範囲の自覚
結論
薬剤師はどうしても、「調剤薬」に焦点を合わせ、そののみ方、使い方の説明をすれば良いと思い勝ちです。
ところが、実は患者はもっと違った事で困っているかもしれないのです。また、薬をのむ事を重要だと思っていないかもしれません。
薬剤師の仕事の目的は、ただ調剤薬を正確に造ることではない筈です。
―――患者を治すこと―――
でありましょう。従って、その調剤薬を、正しくのんで貰わねばなりません。放っておけば、その薬の半分以上が無駄になっているとの調査すらあるわけです。薬剤師は、むしろこの点に眼を向けねばならぬ筈です。
服薬指導とは、
より早く患者を治そうという前提のもとに、より良い服薬をしよう(Non complianceをなくす)とする患者に対する薬剤師(を含むプロフェッション)の努力です。これは単に、その薬についての説明ではなく、それぞれの患者に最も適した方法で行われます。つまり薬剤師は言葉と書類などを使い、継続的に指導することにより、患者は盲目的に服従するのではなく服薬を理解し納得し、協力することとなります。
* 参項文献
Dorothy L.SMITH’;Medication Guide;Second Ed.;LEA&FEBIGER;1981 |
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